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          居民醫療保險熱點問答

          時間:2020-09-04    瀏覽

          一、城鄉居民參保繳費后享受待遇時限如何?
          1、城鄉居民參保繳費后,從次年1月1日起享受年度城鄉居民醫保待遇。
          2、出生三個月內參保繳費的新生兒享受城鄉居民醫保待遇時限為從出生起至當年度12月31日止;出生三個月后參保繳費的,從繳費次月起至當年度12月31日止。
          二、參保居民在定點醫療機構住院起付標準是多少?報銷比例多少?
          1、住院起付標準:是指基本醫療保險統籌基金開始支付的起付線。參保病人每次住院必須自付起付標準。省級三級醫院1600元、地市三級醫院1000元、二級醫院500元、縣級二級??漆t療機構300元、一級醫院及其他醫療機構200元。

          其中門診特定項目終生只自付首次起付標準。
          2、五保戶、重點優撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒等特殊人群的起付標準減半。
          3、報銷比例:參保居民發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,城鄉居民醫?;鹬Ц侗壤阂患?/span>90%、二級80%、三級70%。
           
          三、城鄉居民醫?;鹉甓茸罡咧Ц断揞~是多少?
              城鄉居民醫?;鹉甓茸罡咧Ц断揞~繳費一年的8萬元,連續繳費兩年的12萬元,連續繳費三年的16萬元,連續繳費四年及四年以上的20萬元。
           四、參保居民如何辦理醫保住院手續?
               參保居民住院,需五天內提供社會保障卡或本人參保證明(使用參保證明的同時持身份證或戶口簿)等有效證件進行參保身份確認。在異地聯網定點醫療機構就醫的,還需提供《韶關市基本醫療轉院審批表》或《韶關市居民醫療保險參保人員異地定點醫院登記表》。對符合計劃生育規定的生育或終止妊娠的,需提供計劃生育部門的計生證明原件及復印件。

          五、不屬于城鄉居民醫?;鹬Ц斗秶心男??
          1)應當從工傷保險基金中支付的;
          2)應當由第三人負擔的;

          (3)應當由公共衛生負擔的;
          4)在境外就醫的;
          5)除急診、急救外,在非定點醫療機構就醫的;
          6)定點醫療機構或參保人員違反醫療保險有關政策和協議的;
          7)國家、省、市規定不予支付的其他情形。
          醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險統籌基金先行支付?;踞t療保險統籌基金先行支付后,有權向第三人追償。
          六、如何辦理轉院轉診?
               參保居民因病情需要轉往上級醫療機構診治的,須經轉出醫療機構的副主任醫師以上或科主任提出轉院意見,并經轉出醫療機構醫保部門醫務部門審核,然后報醫保經辦機構備案。對于急、危重病例可視病情先行轉診轉院,但應在3個工作日內補辦上述手續。
          七、城鄉居民基本醫療保險門診特定項目范圍是什么?

          (一)門診特定項目范圍:
          1、在醫療機構對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;
          2、惡性腫瘤的化學治療、放射治療;
          3、慢性腎功能衰竭的透析治療;
          4、器官、造血干細胞移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查;
          5、再生障礙性貧血、血友病的治療;
          6、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;
          7、乳腺癌、前列腺癌的內分泌治療;
          8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;
          9、部分醫療康復項目:殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業療法、認知感覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目;
          10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙向障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲緩伴發精神障礙等重性精神疾病的治療。
          八、乳腺癌和前列腺癌參保居民門診特定項目使用激素類藥物治療年度最高支付限額是多少?
              乳腺癌和前列腺癌參?;颊唛T診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。
           九、什么時候繳費?繳費標準是多少?是否需要額外繳納大病保險保費?
               每年9-11月繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險保費,2020年度繳費標準為每人280元。所有參保人不需額外繳納大病保險保費。
           十、城鄉居民大病保險大病支付范圍、起付標準、保障水平是多少?

          大病保險即是對個人負擔的政策范圍內醫療費用進行二次報銷。
           1、支付范圍:參保居民發生的符合基本醫療保險規定的累計住院醫療費用(包括門診特定項目和門診特殊病種),基本醫療保險報銷后超過大病保險起付標準以上的個人自付部分(不含個人基本醫療的先自付部分、市(縣)外就醫個人先自付部分和住院起付線)納入大病保險支付范圍。大病保險責任范圍須與城鄉居民基本醫療保險統籌規定的責任范圍保持一致。
           2、起付標準:大病起付標準為1.3萬元(不含個人基本醫療的先自付部分、市(縣)外就醫個人先自付部分和住院起付線),一年度內參保居民只承擔一個大病起付標準。
           3、保障水平:起付標準以上符合規定的費用0至3萬元(含3萬元),報銷比例為65%,3萬元以上報銷比例為75%。
           十一、門診特殊病種范圍是什么?

          1、高血壓?。?/span>Ⅱ期);
          2、冠心??;
          3、慢性心功能不全;
          4、肝硬化(失代償期);
          5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活動期);
          6、慢性阻塞性肺疾??;
          7、類風濕關節炎;
          8、糖尿??;
          9、帕金森??;
          10、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);
          11、系統性紅斑狼瘡;
          12、癲癇。
          十二、韶關市城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種月支付限額標準及審核確認有效期

           

           

           

          序號

          門診特殊病種名稱

          統籌基金最高支付限額

          審核確認有效期

          診斷醫療機構級別

          治療醫療機構級別

          1

          高血壓病

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          2

          糖尿病

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          3

          冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          4

          慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          5

          腦血管病后遺癥

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          6

          慢性阻塞性肺疾病

          200元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          7

          類風濕關節炎

          200元/月

          長期

          二、三級

          一級及以上

          8

          系統性紅斑狼瘡

          400元/月

          長期

          二、三級

          一級及以上

          9

          帕金森病

          400元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          10

          癲癇

          400元/月

          長期

          二、三級

          一級及以上

          11

          肝硬化(失代償期)

          400元/月

          長期

          一級及以上

          一級及以上

          12

          慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動期)

          480元/月

          2

          二、三級

          一級及以上

           

           

           

          十三、韶關市城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種準入標準

          高血壓病

          1、符合《中國高血壓防治指南》的高血壓診斷標準:非同日3次測量血壓高于140/90mmHg;

          2、除外癥狀性高血壓。

          (二)糖尿病

          1、糖尿病典型癥狀:多尿、煩渴多飲、多食、體重下降等癥狀,加任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200 mg/dl),或空腹血糖≥7.0 mmol/L(140 mg/dl),或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L;

          2、若無典型糖尿病癥狀,重復檢查結果仍異常者。

          冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

          1、存在冠心病危險因素;

          2、典型心絞痛的發作特點和體征;

          3、除外其他原因所致的心絞痛;

          4、胸痛發作時心電圖有缺血性ST-T動態改變或心電圖運動負荷試驗陽性(缺血性ST-T動態改變表現為發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中,ST段壓低,T波平坦或倒置,發作過后數分鐘內逐漸恢復);

          5、二維超聲心動圖探測到缺血區心室壁的節段性運動異?;蜿惻f心肌梗死表現。

          ()、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)

          1、有明確的器質性心臟病病史;

          2、癥狀:夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸、勞力性呼吸困難、乏力、食欲不振及腹脹等;

          3、體征:頸靜脈怒張或肝頸靜脈回流征陽性、肺部羅音、胸腔積液、心臟擴大、舒張期奔馬律、肝脾腫大、外周水腫、腹水等;

          4、心臟彩超提示心臟增大,伴或不伴EF值下降;胸片提示心影增大、肺淤血等。

          、腦血管病后遺癥

          1、有腦血管疾病的病史;

          2、遺留有偏癱半側肢體障礙、肢體麻木偏盲失語,或者交叉性癱瘓、交叉性感覺障礙、外眼肌麻痹、眼球震顫、構音困難、語言障礙、記憶力下降、口眼歪斜、吞咽困難、嗆食嗆水、共濟失調、頭暈頭痛、二便障礙、發作性抽搐等。

          慢性阻塞性肺疾病

          1、40歲以上、有吸煙或有毒顆粒接觸史;

          2、反復咳嗽、咳痰至少大于2年,和(或)伴有勞力性呼吸困難;

          3、吸入擴張劑后肺功能FEV1/FVC<70%。

          類風濕關節炎

          具有下列4項或4項以上指征的:

          1、晨僵至少1小時(≥6周);

          2、3個或3個以上關節區的關節炎(≥6周);

          3、腕、掌指關節或近端指間關節炎(≥6周);

          4、對稱性關節炎(≥6周);

          5、皮下結節;

          6、X線檢查顯示改變;

          7、類風濕因子陽性。

          系統性紅斑狼瘡

          具有以下4項標準(至少1項臨床標準和1項免疫學標準),或者活檢證實為狼瘡腎炎且ANA或抗ds-DNA抗體陽性:

          1、臨床標準:

          1急性或亞急性皮膚狼瘡表現;

          2慢性皮膚狼瘡表現;

          3口鼻部潰瘍;

          4脫發;

          5炎性滑膜炎,可觀察到≥2個以上關節腫脹或壓痛伴晨僵;

          6漿膜炎;

          7腎臟病變:尿蛋白>0.5g/24h,或有紅細胞管型;

          8神經病變:癲癇發作或精神異常,多發性單神經炎,脊髓炎,外周或顱神經病變,腦炎;

          9溶血性貧血;

          10血白細胞減少(<4×109/L=至少1次或淋巴細胞減少(<1×109/L=至少1次;

          11 血小板減少(<100×109/L=至少1次。

          2、免疫學標準:

          1ANA陽性或滴度高于實驗室參考標準;

          2ds-DNA抗體高于實驗室參考標準(ELISA法需兩次升高);

          3Sm抗體陽性;

          4抗磷脂抗體陽性,即狼瘡抗凝物陽性,梅毒血清學試驗假陽性,抗心磷脂抗體水平異常;

          5低補體,包括C3、C4、CH50;

          6在無溶血性貧血者,直接coombs試驗陽性。

          帕金森病

          1、符合帕金森病的診斷:

          1運動減少:啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后重復性運動的運動速度及幅度均降低;

          2至少符合下列1項特征:(1)肌肉僵直;(2)靜止性震顫4-6Hz;(3)姿勢不穩(非原發性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)。

          2、支持診斷帕金森病須符合以下3項或3項以上情形:

          1單側起??;

          2靜止性震顫;

          3逐漸進展;

          4發病后多為持續性的不對稱性受累;

          5對左旋多巴的治療反應良好(70%-100%);

          6左旋多巴導致的嚴重的異動癥;

          7左旋多巴的治療效果持續5年或5年以上;

          8臨床病程10年或10年以上。

          癲癇

          1、臨床表現:多種“病癥”或綜合征,常見有運動感覺、自主神經等方面癥狀,如意識喪失、口吐白沫、抽搐、出現幻覺、腹痛等;

          2、腦電圖檢查可發現發作性的電活動。

          十一、肝硬化

          符合以下標準:

          符合第(1)、(2)、(3)項,加第(4)或(5)項。

          1)有病毒性肝炎、自身免疫或代謝性肝病和長期飲酒等有關病史;

          2)有肝功能減退(納差、乏力、腹脹、出血傾向、皮膚色素沉著、肝掌、蜘蛛痣和面部毛細血管擴張)和門靜脈高壓癥(脾腫大、脾功能亢進、食道及胃底靜脈曲張)的臨床表現;查體見肝臟質地堅硬有結節感;

          3)肝功能明顯異常:血清總膽紅素和結合膽紅素升高,白蛋白下降,白蛋白/球蛋白(A/G)比例異常,凝血功能異常;

          4)影像學檢查有肝硬化表現,如:脾靜脈和門靜脈直徑增寬,左右肝葉比例失調,肝外形不規則,脾大等;

          5)肝臟活組織檢查見假小葉形成。

          十二、慢性病毒性肝炎

          符合以下標準(乙肝):

          1)既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽性超過6個月,現HbsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者;

          2HbeAg陽性者,HBV DNA≥105拷貝/ml(相當于20000 IU/ml);或者HbeAg陰性者,HBV DNA≥104拷貝/ml(相當于2000 IU/ml);

          3ALT≥2 ULN;或者ALT<2 ULN,但肝組織學顯示Knodell HAI≥4,或炎癥壞死≥G2,或纖維化≥S2。

          符合以下標準(丙肝):

          1)有輸血,使用血液制品歷史,HCV感染者密切接觸史;

          2)長期飲食不振,肝脾腫大,叩擊痛;

          3)血清轉氨酶升高或反復波動達半年以上;

          4)排除乙型肝炎感染,血清中HCV-RNA陽性,HCV抗體陽性;

          5)臨床上符合使用聚乙二醇干擾素α注射液治療,且治療累計不超過18個月。


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